Gemeinsam gegen Betrug im Gesundheitswesen – Erfolg durch Zusammenarbeit
Betrug und Fehlverhalten im Gesundheitswesen verursachen jährlich erhebliche wirtschaftliche Schäden in der Gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Zur Vermeidung von Missbrauch und Korruption finden daher seit einigen Jahren durch die Beauftragten für Fehlverhalten im Gesundheitswesen, die bei allen Kranken- und Pflegekassen sowie ihren Landesverbänden und dem GKV-Spitzenverband eingerichtet sind, regelmäßige Austausche statt.
Intensivierter Austausch für nachhaltigen Erfolg
Auch im Jahr 2024 fanden die kassenartenübergreifenden Sitzungen in den Bundesländern des BKK Landesverbandes Mitte statt.
Zu Beginn des Jahres 2024 wurden in der Sitzung in Berlin die kassenartenübergreifenden Kooperationsvereinbarungen für die Länder Berlin und Brandenburg abgeschlossen und damit die Zusammenarbeit in der Gesetzlichen Krankenversicherung nochmals bekräftigt.
Bei der Sitzung in Dresden tauschten sich die Teilnehmenden zu aktuellen Fällen, zur grundsätzlichen Zusammenarbeit untereinander und mit den Ermittlungsbehörden sowie zur Verbesserung der Nachvollziehbarkeit von Rückzahlungsbeträgen durch die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen aus.
Die Sitzungen im Herbst 2024 in Thüringen und in Rheinland-Pfalz richtete der BKK Landesverband Mitte als Gastgeber aus.
Die Weichen für eine Zusammenarbeit in Niedersachsen wurden zum Ende des Jahres 2024 gestellt: Dort trafen sich im Oktober erstmalig die für die Fehlverhaltensbekämpfung aller Krankenkassenarten zuständigen Akteure, um die Bedingungen einer möglichen Zusammenarbeit auszumachen. Alle Beteiligten sprachen sich für die Notwendigkeit einer gemeinsamen Vorgehensweise bei der Bekämpfung von Fehlverhalten aus und ebneten Ende des Jahres 2024 den Weg für den Abschluss einer Kooperationsvereinbarung, die seit dem Jahr 2025 die Grundlage der gemeinsamen Arbeit ist.
Seit dem Jahr 2025 gibt es damit erstmals in allen neun Verbandsländern des BKK Landesverbandes Mitte eine kassenartenübergreifende Kooperation, die verdeutlicht, wie verantwortungsbewusst der BKK Landesverband Mitte seinen gesetzlichen Auftrag wahrnimmt.
Vorstellung der Resultate
Der Vorstand des BKK Landesverbandes Mitte ist verpflichtet, dem Verwaltungsrat im Abstand von zwei Jahren über die Arbeit und die Ergebnisse der Stellen, die mit der Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen befasst sind, zu berichten. Der Schwerpunkt liegt dabei auf dem Bericht der Kennzahlen und der Vorstellung von anonymisierten Fallbeispielen, den Informationen zum Umfang der Tätigkeit, der Weiterbildungsmaßnahmen, der Zusammenarbeit mit anderen Fehlverhaltensstellen sowie den Erkenntnissen, die aus der Aufgabenwahrnehmung gewonnen werden konnten.
Am 4. Juli 2024 wurde dem Verwaltungsrat über die Arbeit und über die Ergebnisse der Fehlverhaltensstelle des BKK Landesverbandes Mitte berichtet. Dieser Bericht umfasste die Ergebnisse im Zeitraum vom 1. Januar 2022 bis zum 31. Dezember 2023.
Anschließend wurde der Bericht der Aufsichtsbehörde und dem GKV-Spitzenverband übermittelt.
Anstieg der Anzahl von Hinweisen im BKK Landesverband Mitte
Durch die bessere Vernetzung der Stellen für Fehlverhalten konnten im Jahr 2024 mehr Hinweise auf betrügerische Handlungen erfasst werden. Mit 224 Hinweisen lag der Eingang um etwa 40 Prozent über dem durchschnittlichen Eingang neuer Hinweise als in den Jahren zuvor. Der größte Anteil der Hinweise betraf den Leistungsbereich Pflege, gefolgt von Heilmittelerbringern. Durch federführend tätige Krankenkassen sind Gelder in Höhe von 195.596,74 Euro zugunsten der Betriebskrankenkassen gesichert worden, die durch den BKK Landesverband Mitte an die betreffenden Krankenkassen ausgegeben wurden.
Auffälligkeiten in der BKK-Arbeitgeberversicherung
Aufgrund der Wachsamkeit der Mitarbeitenden in den Erstattungsteams der BKK-Arbeitgeberversicherung sowie den dort eingerichteten Prüfroutinen wurden Fälle aufgedeckt, bevor ein Schaden entstehen konnte. Unter anderem wurde im Jahr 2024 ein Fall zur Anzeige gebracht, bei dem versucht wurde, mittels mehrerer Scheinbeschäftigungsverhältnisse unterschiedliche Sozialleistungen zu erlangen. Die Täter haben versucht, mehrere aus dem Ausland stammende Personen, bei denen somit keine Versicherungshistorie vorliegt, bei mehreren Krankenkassen anzumelden. Die angeblichen Arbeitgeber stellten sich als Scheinarbeitgeber heraus. Das Ziel war, Krankengeld und Leistungen nach dem Gesetz zum Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen (AAG) in Anspruch zu nehmen. Zahlreiche Arbeitgeber in mehreren Bundesländern waren davon betroffen. Durch die umgehende Information an die betroffenen Krankenkassen konnten bei den meisten Kassen hohe Schäden verhindert werden.