Betrug und Fehlverhalten im Gesundheitswesen verursachen jährlich erhebliche wirtschaftliche Schäden in den Gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen. Zur Vermeidung von Missbrauch und Korruption finden daher seit einigen Jahren durch die Beauftragten für Fehlverhalten im Gesundheitswesen, die bei allen Kranken- und Pflegekassen sowie ihren Landesverbänden und dem GKV-Spitzenverband eingerichtet sind, regelmäßige Austausche statt. Die Beauftragten für Fehlverhalten analysieren gemeinsam Schwachstellen sowie Betrugsmuster und prüfen Möglichkeiten, um Betrugshandlungen zu vermeiden.
In unterschiedlichen Erfahrungsaustauschen im BKK System, in kassenartenübergreifenden Tagungen und Veranstaltungen des GKV-Spitzenverbandes im Jahr 2023, wurde die große Bedeutung einer gut vernetzten und solidarischen Zusammenarbeit der einzelnen Fehlverhaltensstellen besonders hervorgehoben.
Um die Zusammenarbeit zu intensivieren und die Erkennung betrügerischer Muster zu erhöhen, wurden in der Vergangenheit in nahezu allen Bundesländern Vereinbarungen für eine koordinierte Zusammenarbeit in der Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen geschlossen. Im Jahr 2023 konnte diese Kooperationsvereinbarung auch für die Länder Berlin und Brandenburg erfolgreich zwischen allen Krankenkassenarten abgestimmt und abgeschlossen werden.
Die Beauftragte für Fehlverhalten des BKK Landesverbandes Mitte Ariane Pfeiler, die gleichzeitig die Funktion für die BKK-Arbeitgeberversicherung inne hat, fungiert stellvertretend für die Betriebskrankenkassen als Ansprechpartnerin für alle Kassenarten sowie für die Ermittlungsbehörden. Im BKK Landesverband Mitte werden gemeldete Hinweise und Auffälligkeiten gebündelt und an die regionalen Prüfgruppen und die Ermittlungsbehörden weitergegeben.
BKK-Arbeitgeberversicherung
In den Jahren 2022 und 2023 ist die Anzahl der eingegangenen Hinweise auf betrügerische Handlungen innerhalb der BKK-Arbeitgeberversicherung erheblich gestiegen. Die Anzahl der eingegangenen Hinweise hat sich um etwa 35 Prozent auf 53 erhöht. Etwa zwei Drittel aller Hinweise erfolgten durch externe Hinweisgeber.
Dabei entstand ein Schaden von 198.087,83 Euro. Davon sind 64.845,52 Euro eine sichere Forderung der BKK-Arbeitgeberversicherung. Der Schaden, der verhindert werden konnte, betrug 17.842,58 Euro. In einem Fall hat der BKK Landesverband Mitte für die BKK-Arbeitgeberversicherung nach dem Austausch mit anderen betroffenen Krankenkassen Strafanzeige gestellt.
BKK Landesverband Mitte
Auch die gemeldeten Auffälligkeiten, die im BKK Landesverband Mitte gebündelt für die Gesetzliche Krankenversicherung erfasst werden, haben sich in den Jahren 2022 und 2023 erhöht.
Fast drei Viertel aller eingegangenen Hinweise betreffen den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V). 24 Prozent der Hinweise betreffen die Pflegeversicherung (SGB XI). Die weiteren Hinweise beziehen sich auf arbeitgeberbezogene Leistungen, versichertenbezogene Leistungen und sonstige Bereiche. Dem gesamten BKK System im Zuständigkeitsbereich des BKK Landesverbandes Mitte ist dabei im Zeitraum 2022 und 2023 ein Schaden von 1.072.114,56 Euro entstanden.